薛城区居民医保政策解读

一、参保缴费

参保范围：①具有枣庄市户籍且未参加职工医保的城乡居民②非本市户籍的在校学生③取得居住证的人及其随迁子女。

缴费金额：2025年个人缴费增幅适当降低，个人缴费和财政补助标准分别较去年增加20元和30元，标准为每人400元，财政补助标准为每人不低于670元。

缴费时间：居民基本医疗保险费按年缴纳，2024年9月1日至12月31日为集中缴费期。

激励措施：未在集中缴费期缴费，居民只缴纳个人缴费部分，从缴费的次日起设置 3个月的待遇享受等待期，并且从2025年起，对未在居民医保集中缴费缴费或未连续参保缴费的，设置缴费后固定待遇等待期3个月，其中，未连续参保缴费的，每多断保1年，在固定待遇等待期基地上增加1个月待遇等待期。自2025年起，对连续参加居民医保满4年的参保人员，之后，每连续参保缴费1年，在原有支付基础上，提高居民大病保险最高支付限额3000元；对当年医保基金零报销且于次年正常参保人员，次年提高大病保险最高支付限额3000元；相反，对居民医保断保人员再参保缴费的，相应降低大病保险最高支付限额3000元。低保、特困等低收入人口和返贫致贫人口，以及当年退伍、刑满释放人员，不设待遇享受等待期。

学生参保：自2025年起，新入学的普通高等学校、技工院校学生入学在集中缴费期内首次在学籍地参保缴费的，医保待遇期可从缴费之日起至次年12月31日。

新生儿参保：自2025年起，集中缴费期内出生的新生儿，缴纳下一年度居民医疗保险费，待遇享受期从缴费之日起至次年12月31日。

个人帐户共济：进一步放宽职工医保个人帐户共济范围，从参保人员的父母、配偶、子女扩展到近亲属，包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女，支持职工医保个人帐户用于支付参保人员近亲属参加居民医保个人缴费和已参保近亲属在定点医药机构就医购药发生的个人负担的医药费用。

减免人群：对城乡居民医疗保险的老年人，免除70周岁以上老年人（以身份证日期为准）的参保费用；免除60-69周岁纳入低保范围老年人（以身份证日期为准）的参保费用；减免60-69周岁老年人（以身份证日期为准）50%的参保费用；其减免费用由财政代缴。特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员、脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户、返贫致贫人口、重度残疾人（持有中华人民共和国残疾人证的一级、二级重度残疾人）、孤儿、事实无人抚养儿童以及因病造成生活特别困难并经当地政府批准的其他人员，参加居民医保个人缴费部分由政府按照规定予以代缴。

二、普通门诊报销

在一级及以下定点基层医疗机构发生的、符合支付范围的费用，报销比例为65%。不设起付线，每人每年最高累计报销200元，超支需自费，结余不可跨年累计使用。

三、枣庄市内住院

就诊程序：须凭定点医院医生开具的入院通知书到医院医疗保险办公室办理入院联网手续，出院时可直接报销结算。

报销政策：若连续缴纳居民医保，基本医保报销比例可逐年增加1%，最高可增加5%。2024年1月1日起市内就医定点中医医疗机构住院起付线较同级综合医疗机构降低 20%。

大病保险覆盖全部参保人群，对基本医疗保险报销后的合规费用，再次报销。

四、异地就医政策

“临时外出就医人员”办理手续：省内无需办理备案手续；省外通过国家医保服务平台APP、枣庄医保小程序、医保经办窗口等途径办理备案。

“异地长期居住人员”办理手续：通过国家医保服务平台APP、枣庄医保小程序、医保经办窗口、医保热线等途径填写《基本医疗保险长期异地就医备案个人承诺书》即可办理。原则上办理“异地长期居住人员”6个月后方可变更长期异地就医地。

报销政策：异地就医三个目录执行就医地政策，“临时外出就医人员”住院医疗费用首先自付10%，再按照枣庄市内同级医院的起付线、报销比例、年度内限额政策执行。“异地长期居住人员”报销起付线、报销比例、年度内限额与枣庄市内同级医院住院相同。

五、门诊慢特病政策

适用人群：经住院治疗后仍需要长期服药维持治疗、且符合枣庄市门诊慢性病病种准入条件的患者。

办理地点：辖区内二级及以下公立定点医疗机构。

办理时限：随时受理、及时审核、主动告知、审核通过的患者次日即可享受报销待遇。

报销政策：对符合多种门诊慢性病备案的参保人员，其门诊慢性病按病种逐条备案、单独限额、限额不混算，起付标准合并计算。

六、两病政策

享受人群：参加我区居民基本医疗保险，并在基层医疗卫生机构规范化管理的“两病”患者中，且未达到居民医保门诊慢性病鉴定标准的患者。

报销政策：在二级及以下定点基层医疗机构发生的、符合支付范围的费用，不设起付线，报销比例为75%。年度内最高累计报销限额，单独高血压或糖尿病为300元，合并高血压糖尿病患者为600元，糖尿病使用胰岛素治疗患者为600元。

七、生育医疗费用

参加居民基本医疗保险正常享受待遇的人员，住院分娩生育医疗费用实行限额补助，生育一孩的，顺产、剖宫产补助限额分别为800元、1500元，生育二孩、三孩不再区分顺产、剖宫产，补助限额分别为1500元、3000元。一胎生育多孩的，按相应孩数享受医保基金定额补助。实际发生费用低于限额的据实结算，超过限额的按限额结算。

八、门诊意外伤害

参保人员因意外伤害发生的无责任人的门诊、急诊医疗费用，经医疗保险经办机构调查核实后，符合统筹基金支付范围的医疗费用在起付标准（300元）以上部分据实支付，最高支付600元。

九、医疗救助

对参保人经基本医疗、大病保险报销后的个人自付合规费用（门诊慢特病、住院费用）进行医疗救助。

十、居民长期护理保险（试点先行、分批推进）

参保人员因年老、疾病、意外等原因导致人体某些功能全部或部分丧失，经医疗机构规范诊疗、失能状态续3个月以上，预期达 6个月以上，经申请通过评估认定为长期护理失能等级3级及以上的重度失能人员，可按规定享受长期护理保险待遇。居民参保人员享受长期护理保险待遇与居民 基本医保待遇享受状态一致，居民基本医保待遇等待期内不享受长期护理保险。

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